Prolongiertes Weaning: NIV und Tracheotomie-Empfehlung
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) definiert das prolongierte Weaning als einen Entwöhnungsprozess, der erst nach mindestens drei erfolglosen Spontanatemversuchen (SBT) oder nach über sieben Tagen Beatmung nach dem ersten erfolglosen SBT gelingt. Etwa 20 Prozent der beatmeten Intensivpatienten sind von einer solchen verlängerten Entwöhnungsphase betroffen.
Als pathophysiologische Ursachen für ein Weaning-Versagen nennt die Leitlinie vor allem eine Überlastung der Atempumpe. Häufige Faktoren sind die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP), die Critical-Illness-Myopathie (CIM) sowie die Ventilator-induzierte Zwerchfelldysfunktion (VIDD). Auch kardiopulmonale Wechselwirkungen, wie ein Weaning-induziertes Lungenödem, spielen eine wesentliche Rolle.
Die Leitlinie teilt Patienten im prolongierten Weaning in spezifische Unterkategorien ein, um den weiteren Behandlungsbedarf und die Autonomie der Patienten abzubilden. Es wird betont, dass die Behandlung idealerweise in spezialisierten Weaning-Zentren erfolgen sollte.
| Kategorie | Definition | Beatmungsstatus nach Abschluss |
|---|---|---|
| 3a I | Erfolgreiches Weaning ohne Langzeit-NIV | Ohne außerklinische Beatmung |
| 3a II | Erfolgreiches Weaning ohne Dekanülierung | Ohne außerklinische Beatmung, aber tracheotomiert |
| 3b I | Erfolgreiches Weaning mit Langzeit-NIV | NIV ohne zusätzlichen Pflegebedarf |
| 3b II | Erfolgreiches Weaning mit Langzeit-NIV | NIV mit zusätzlichem Pflegebedarf |
| 3c I | Erfolgloses Weaning | Invasive außerklinische Beatmung |
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im Weaning-Prozess ist die Verwendung des SIMV-Modus, vor dem die Leitlinie ausdrücklich warnt, da er zu einer Überlastung der Atemmuskulatur führen kann. Zudem wird betont, dass eine zu tiefe Sedierung die Beatmungsdauer unnötig verlängert. Es wird daher empfohlen, konsequent eine zielorientierte Sedierung mit einem RASS von 0 bis -1 anzustreben und tägliche Aufwachversuche in den klinischen Ablauf zu integrieren.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie gibt an, dass bereits die ersten 30 Minuten über Erfolg oder Scheitern eines Spontanatemversuchs entscheiden. Ein 30-minütiger SBT hat demnach den gleichen prädiktiven Wert für eine erfolgreiche Extubation wie ein 120-minütiger Versuch.
Es wird die druckunterstützte Beatmung (PSV) mit gradueller Reduktion oder der Wechsel mit intermittierenden Spontanatemphasen empfohlen. Der SIMV-Modus soll laut Leitlinie aufgrund der hohen Atemarbeit nicht zum Einsatz kommen.
Die Leitlinie legt keinen starren Zeitpunkt fest, empfiehlt aber, nach vier bis sieben Tagen invasiver Beatmung die Wahrscheinlichkeit einer Langzeitbeatmung zu prüfen. Ist ein prolongiertes Weaning absehbar, sollte die Anlage eines Tracheostomas frühzeitig erwogen werden.
Fällt der Cuff-Leak-Test vor der Extubation pathologisch aus, weist dies auf ein hohes Risiko für einen Postextubations-Stridor hin. In diesem Fall wird die prophylaktische Gabe von Steroiden spätestens vier Stunden vor der geplanten Extubation empfohlen.
Die tägliche Mobilisation wird bei Patienten im prolongierten Weaning ausdrücklich empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Sie dient der Rekonditionierung der Muskulatur und sollte idealerweise täglich für mindestens 20 Minuten nach einem abgestuften Algorithmus erfolgen.
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Quelle: DGP S2k-Leitlinie Prolongiertes Weaning (Version 2.0) (DGP, 2019). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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